授权委托书

时间:2023-05-25 00:47:19
【热门】授权委托书范文汇总七篇

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本项授权的有效期限:自签署日至201×年××月××日相关股东会议结束

委托人持有股数: 股, 委托人股东账号:

委托人身份证号(法人股东请填写法人营业执照注册号):

委托人联系电话:

委托人(签字确认,法人股东加盖法人公章):

签署日期:201×年 月 日

授权委托书 篇7

]姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号

委托人(患者)姓名: 有效身份证件号码: 证件类别:口身份证 口护照 口军官证 口其他

受委托人姓名: 性别 年龄 联系电话:

有效身份证件号码: 证件类别:口身份证 口护照 口军官证 口其他

与患者关系:口配偶 口子女 口父母 口其他近-亲属 口同事 口朋友 口其他:

委托人声明:

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间,全权委托 作为本人的代理人,代表本人对医方提供的一切诊疗服务,行使知情同意和诊疗方案选择等权利,并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。

本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权,受委托人从事委托活动所产生的

后果,完全由本人承担。

  委托人(患者)签名或手印: 日期: 年 月 日

  受委托人签名: 日期: 年 月 日

注:委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书

需与有关同意书同时保存于病历中;有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面

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